MEDICI MANAGER n.2/2013

Editoriale

Stiamo vivendo un momento storico caratterizzato da un’elevata “turbolenza ambientale”, nella quale profondi fermenti di natura culturale, sociale, economica e politica influenzano il presente e il futuro della nostra società e del nostro sistema sanitario.
Già alla fine degli anni ’70 del secolo scorso Ansoff (1), nel suo libro Management strategico, sosteneva che i livelli di “turbolenza ambientale” vanno da un minimo cosiddetto “stabile” a un massimo definito “creativo”. L’attuale livello di turbolenza è probabilmente di tipo creativo, caratterizzato com’è dalla necessità di agire in condizioni difficilmente prevedibili a causa di cambiamenti continui delle condizioni operative; di acquisire velocemente nuove competenze; di essere contemporaneamente in grado di identificare le fonti di turbolenza e di affrontarle anche in tempi lunghi.

Come dovrebbero reagire i professionisti sanitari a tutto questo?

Mi sembra che il punto critico sia l’acquisizione rapida di CARLO FAVARETTI di conoscenze, abilità pratiche e atteggiamenti coerenti che vadano oltre a quelli clinici e specialistici (in qualche modo tradizionali nel percorso di crescita professionale), per prendere decisioni. Decidere con saggezza (in termini di efficacia, costo-efficacia, sicurezza, tempestività, equità e centralità del paziente), individualmente, nel corso del ragionamento clinico diagnostico-terapeutico o, come team operativo, in quello di budget annuale o di contributo alla pianificazione e programmazione aziendale, regionale e nazionale, non è un processo intuitivo nel quale la sola esperienza e il solo buonsenso, pur essenziali, sono sufficienti.
Il tema dello sviluppo di una cultura che influenzi il pensiero sistemico e che aiuti i professionisti a giocare un ruolo positivo in condizioni d’incertezza operativa, di riduzione delle risorse disponibili, di transizione epidemiologica e demografica che fa cambiare i bisogni socio-sanitari delle nostre popolazioni, è d’importanza cruciale.
Nello sviluppo di una nuova cultura, il linguaggio (e le parole) e i concetti sono i cardini fondamentali per la promozione della stessa. Troppo spesso nel nostro Paese le parole (italiane e straniere) entrano nel linguaggio corrente con significati diversi da quelli etimologici e tecnici; talora questi significati finiscono per essere addirittura opposti a quelli originali. La distorsione del significato delle parole fa sì che, a loro volta, i modelli culturali di riferimento siano negativamente influenzati.
Va detto, comunque, che la trasformazione della cultura professionale in medicina non è un problema solo italiano, ma globale!
Il Rapporto “Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world” (2) ha evidenziato che “La formazione dei professionisti sanitari non ha tenuto il passo con le attuali sfide sanitarie (nuovi rischi infettivi, ambientali e comportamentali; transizione demografica ed epidemiologica; pericoli per la sicurezza globale), soprattutto a causa di curricula frammentati, superati e statici che producono laureati poco attrezzati.
I problemi sono sistemici: contrapposizione tra competenze e bisogni del paziente e della popolazione; insufficiente lavoro di squadra; persistenza della stratificazione di genere dello stato professionale; stretta focalizzazione tecnica senza un’ampia comprensione del contesto; attenzione alle prestazioni piuttosto che alla continuità dell’assistenza; orientamento predominante all’ospedale a spese dell’assistenza primaria; sbilanciamento quantitativo e qualitativo nel mercato del lavoro professionale; leadership debole per il miglioramento della performance dei sistemi sanitari. Lodevoli sforzi per affrontare queste criticità sono in gran parte falliti a causa del cosiddetto tribalismo delle professioni, cioè la tendenza delle diverse professioni di agire isolatamente o addirittura in competizione tra loro. Ridisegnare i processi di formazione dei professionisti sanitari è necessario e urgente”.
La trasformazione culturale riguarda anche l’approccio concettuale al problema della ristrettezza delle risorse messe a disposizione dei nostri sistemi sanitari.
Non c’è dubbio che si possano ottenere ancora buoni risultati, in termini di sostenibilità, mettendo mano alle regole del gioco, rivedendo alcuni assetti istituzionali e organizzativi, mettendo in pratica le buone regole di gestione parsimoniosa delle risorse a disposizione, ma la sopravvivenza stessa dei sistemi sanitari richiede un “salto quantico”. I professionisti sanitari, in primis i medici, devono accettare di “sporcarsi le mani” nella governance del sistema.

“Governance is not government and is not management”.

La governance, è un sistema coordinato e condiviso di politiche, strategie, regole, accordi, processi e procedure che definiscono chi assume le decisioni in un’organizzazione (a qualsiasi livello), in quali ambiti, come queste decisioni sono prese e il modo in cui chi decide rende conto al resto degli stakeholder. Il concetto riconosce che la gestione del “potere” in una struttura complessa avviene dentro e fuori lo schema decisionale formale e che le decisioni scaturiscono dall’interazione tra i diversi stakeholder, ciascuno portatore di specifiche esigenze e aspettative, scale di priorità e capacità di percezione dei risultati ottenuti. I professionisti sanitari devono accettare di “coinvolgersi” non solo nella governance clinica che, comunque, rimane uno dei terreni più importanti sui quali essi e le organizzazioni sanitarie devono mettere a frutto le proprie competenze (possibilmente evidence-based), possono sviluppare i rispettivi ambiti di autonomia e sono chiamati dagli altri stakeholder (i pazienti, i finanziatori, le comunità locali) a rispondere delle loro scelte.
Essi devono coinvolgersi nella governance integrata del sistema sanitario. È oggi assolutamente necessario tenere insieme i diversi sistemi settoriali di governance (clinica, finanziaria, gestionale, della ricerca, della conoscenza e dell’informazione) ed eliminare le sovrapposizioni esistenti, con l’obiettivo di riallineare i diversi processi che ne stanno alla base. La necessità di un approccio integrato parte dal riconoscimento che il lavoro svolto “a canne d’organo” è dispersivo e non più sufficiente: per questo bisogna sviluppare uno strumento unificante che aiuti le organizzazioni e i professionisti a realizzare la propria missione.

Perché è necessario avere sistemi di governance, per di più integrati tra di loro? Perché non bastano le leggi, le deliberazioni e gli ordini di servizio per far funzionare al meglio le aziende sanitarie italiane, incardinate in una rigida struttura gerarchica?

La teoria della complessità aiuta a dare una spiegazione (3). Le organizzazioni sanitarie possono essere considerate dei “sistemi adattativi complessi”. Anzi, l’articolato assetto organizzativo e la dispersione geografica portano a dire che il più delle volte sono una costellazione di diversi sistemi adattativi complessi: c’è il sistema dell’assistenza ospedaliera e quello delle cure primarie, il sistema dei professionisti clinici e quello dei professionisti organizzativi, il sistema dei centri specialistici più importanti e quello delle strutture più decentrate.
A volte utilizziamo l’immagine della macchina quale metafora utile a ridurre la complessità di queste organizzazioni, per cercare di descriverle con un numero finito di variabili (controllo di gestione) e per prevederne il comportamento attraverso algoritmi di calcolo. È necessario riconoscere, invece, che un’organizzazione sanitaria può e deve essere vista anche come un organismo vivente che costruisce i propri percorsi di evoluzione e di adattamento ai cambiamento esterni con un mix di comportamenti non solo determinati da regole esterne (legislative, economiche, organizzative) ma anche sviluppati in modo autonomo a partire dalle competenze dei suoi membri, in modo particolare dei professionisti.
Tutto ciò richiede una gestione non deterministica, dinamica, flessibile (cioè adattativa) che governi le reazioni dell’organizzazione alle perturbazioni e consenta di far emergere in modo sostenibile, tra tutte quelle possibili, l’evoluzione organizzativa più adatta a soddisfare le esigenze e le aspettative di tutti gli stakeholder. Per fare ciò, non è più sufficiente utilizzare solo gli strumenti di governo eterodiretti (approccio top-down, budget, controllo di gestione, ordini), ma è necessario sviluppare meccanismi che valorizzino “l’intelligenza interna” del sistema, dando a tutti l’opportunità di dimostrare, la propria competenza, autonomia e responsabilità (4,5).
Emerge, dunque, l’importanza del tema lanciato dall 6° Congresso della Società Italiana Medici Manager (SIMM), cui ho volutamente fatto riferimento nel titolo di questo contributo. Ho aggiunto il punto di domanda perché i professionisti sanitari, e i medici in particolare, devono interrogarsi se vogliono o meno impegnarsi per fermare il processo distruttivo che sicuramente interverrà se non si cambia il passo, se si manterrà la separatezza tra le varie parti del sistema, se non si accetterà una radicale trasformazione dell’approccio culturale (6,7), se non saranno acquisite rapidamente nuove competenze, se non si realizzerà un deciso disinvestimento su strutture e prestazioni di scarso valore per la salute (talvolta addirittura pericolose), se non si riorienteranno le risorse così liberate verso investimenti nella vera innovazione professionale, tecnologica e organizzativa.
Il nostro Congresso offre un terreno di discussione su alcuni di questi temi critici. È il contributo che la nostra Società scientifica vuole dare al Paese in questo momento di grande e grave difficoltà per definire la prospettiva e gli obiettivi di una radicale trasformazione. Noi non accettiamo il declino!

Bibliografia

1. Ansoff H.I.: Management strategico, Etas Libri, 1979, 249
2. Julio Frenk et Al.: Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world, Lancet 2010; 376: 23-58
3. Plsek P. Redesigning health care with insights from complex adaptive systems. In “Crossing the quality chasm”. National Academic Press, Washington, 2001: 322-335
4. Favaretti C., De Pieri P., Fontana F., Guarrera G. M., Baldantoni E., Betta A., Debiasi F. e Dossi G.: Clinical governance o integrated governance? L’approccio dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento, Clinical Governance: dalla gestione del rischio clinico al miglioramento continuo della qualità, 2005, 29-35
5. Favaretti C., De Pieri P., Fontana F., Guarrera G. M., Baldantoni E., Betta A., Debiasi F. e Dossi G.: Integrated governance: esempi applicativi nell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento, Clinical Governance: dalla gestione del rischio clinico al miglioramento continuo della qualità, 2005, 35-41
6. Gray J.A. Muir: How to build healthcare systems, Offox Press, 2011, 157
7. Kanheman D.: Pensieri lenti, pensieri veloci, Mondadori, 2012, 548